「氯吡格雷」你吃对了吗？

Rudy 是一位冠心病患者，医生为他安放了药物洗脱支架，并且处方了 75mg/天的氯吡格雷（商品名：波立维），持续服用 6 个月。他告诉 Rudy 这个药物对于减少术后再梗非常必要。Rudy 严格地遵医嘱，但第 4 个月时他还是突发心梗死亡 1。

为什么 Rudy 严格遵医嘱，反而付出了生命的代价？

要回答这个问题，首先需要认识一下氯吡格雷是一种什么药。

治疗冠心病，抗血小板药是不可或缺的。而氯吡格雷就是一种可以显著降低心肌梗死和脑血栓等死亡发生率的抗血小板药。据统计，国内 81.0% 的冠心病患者接受支架植入术的一年内，都会使用氯吡格雷 2。

那么，氯吡格雷作为一种抗血小板药，是如何发挥作用的呢？

氯吡格雷本身是前药（注：是指在体外无活性，在体内经酶的转化而发挥药效的化合物），口服后经肠道吸收后，在肝脏细胞内经过两步代谢反应后才起效，如下图：

熟悉了氯吡格雷的作用机制，就会发现氯吡格雷的两步代谢反应都有一种叫做 CYP2C19 的酶参与。

而编码 CYP2C19 酶的基因变异多态性导致了人与人之间代谢型的不同，主要分为 4 种代谢型：超快代谢型、快代谢型、中间代谢型和慢代谢型。

其中，中间代谢型和慢代谢型的人服用推荐剂量的氯吡格雷后，其活性代谢物的血药浓度就不如快代谢型那么高，不能有效地抑制血小板聚集，有可能发生像 Rudy 一样的悲剧。在亚洲，约 50% 的人群为氯吡格雷中间代谢型，13%～23% 的人群为慢代谢型，比例远远高于欧美国家 3。

其实，早在 2010 年 3 月 12 日，美国食品药品监督管理局（ FDA ）在波立维的药物说明书中就增加了“黑框警告”4。（注：美国 FDA 条例规定，当有临床证据证实某种药物可能对人体造成严重损害，尤其可能致死时，应发布“黑框警告”。） 

在 Rudy 的故事结尾，当地法院用保存下来的血样做了 CYP2C19 检测，果然， Rudy 属于慢代谢型。假如 Rudy 提前了解了自己的基因型，也许这一切的悲剧都可以避免。

因此，如果你或你的家人的氯吡格雷检测结果为 CYP2C19 慢代谢型/中间代谢型，我们会给出换药的建议。但做出任何用药改变之前，请将结果告知专业医生。

参考文献：
1.Wu AH, White MJ, Oh S, Burchard E. 2015. The Hawaii clopidogrel lawsuit: the possible effect on clinical laboratory testing. Per Med. 12 (3): 179-181.
2.乌汉毕力格, 李静, 李希等. 2012. 抗血小板药物在冠心病患者二级预防中的应用现状调查. 中华临床医师杂志（电子版）. 6 (8): 75-79.
3.中华医学会心血管病学分会. 2016. 替格瑞洛临床应用中国专家共识. 中华心血管病杂志. 44 (2): 112-120.
4.FDA Drug Safety Communication. 2010. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm203888.htm.